10月29日，記者從太原市醫療保險管理服務(wù)中心、中國人壽保險股份有限公司太原分公司（下稱(chēng)人壽太原分公司）獲悉，太原市職工意外傷害附加保險（下稱(chēng)意外傷害險）已正式啟動(dòng)，9月1日以后符合條件的醫療費用，可憑相關(guān)資料到太原市社保大廈三層意外傷害險服務(wù)中心窗口辦理報銷(xiāo)。

    尚無(wú)人辦理意外傷害報銷(xiāo)業(yè)務(wù)

    太原市職工意外傷害險具體由人壽太原分公司承辦，該公司在太原市社保大廈設立了意外傷害險服務(wù)中心?！澳壳?，不少人咨詢(xún)意外傷害險的相關(guān)問(wèn)題，但還沒(méi)有人辦理報銷(xiāo)業(yè)務(wù)?！比藟厶止疽馔鈧﹄U服務(wù)中心有關(guān)負責人表示，需要提醒參保人員的是，若已參加了太原市城鎮職工基本醫療保險，并交納了意外傷害險保險費，9月1日以后符合條件的醫療費，意外傷害險可追溯報銷(xiāo)。
    人壽太原分公司意外傷害險服務(wù)中心有關(guān)負責人表示，參保人員發(fā)生意外傷害事故時(shí)，應自意外傷害發(fā)生5日內（死亡的48小時(shí)內）向意外傷害險服務(wù)中心報案，報案電話(huà)為95519（全天24小時(shí)提供咨詢(xún)、報案、查詢(xún)服務(wù)），報案后由該公司派人及時(shí)核實(shí)。

    符合條件的出院時(shí)即時(shí)報銷(xiāo)

    一個(gè)保險年度內，意外傷害險的保障待遇與職工基本醫療、大病補充醫療保險待遇合并計算，年度最高報銷(xiāo)限額為40萬(wàn)元。意外傷害險報銷(xiāo)的起付標準、限額、比例、目錄范圍與職工基本醫療保險和大病醫療保險管理規定相一致。
    參保人員在太原市醫保定點(diǎn)醫院就醫，經(jīng)核實(shí)符合意外傷害險報銷(xiāo)條件的，出院時(shí)采取即時(shí)結算的方式，由意外傷害險在醫院即時(shí)報銷(xiāo)醫療費用，參保人員只負擔個(gè)人自負部分。
    一般情況下，哪些情形符合意外傷害險報銷(xiāo)條件？人壽太原分公司意外傷害險服務(wù)中心有關(guān)負責人介紹，“比如，下雪路滑，出門(mén)不小心自己摔傷；在家登高擦玻璃，不小心自己碰傷摔傷；使用開(kāi)水時(shí)，不小心燙傷等等。當然，具體案例以具體核實(shí)結果為準?！痹撠撠熑吮硎?。
    另外，參保人員因突發(fā)疾病造成身體意外傷害，意外傷害醫療費用由意外傷害險報銷(xiāo)。因癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折等突發(fā)疾病造成身體意外傷害的，發(fā)生醫療費用由基本醫療保險和大病補充醫療保險基金按規定報銷(xiāo)。
    受到意外傷害的參保人員，也可以按程序辦理轉外就醫，即轉到太原市以外的醫院就診，這種情況下，無(wú)法在醫院即時(shí)報銷(xiāo)。參保人員出院時(shí)需全額墊付醫療費用，攜帶相關(guān)資料到意外傷害險服務(wù)中心申請報銷(xiāo)。

    不能即時(shí)報銷(xiāo)的要備齊所需資料

    參保人員在醫院即時(shí)報銷(xiāo)時(shí)，需要提供的資料主要是職工醫保診療手冊或社?？?。那么，不能即時(shí)報銷(xiāo)時(shí)（包括上述9月1日以后的追溯報銷(xiāo)），需準備的資料有哪些？
    參保人員申請報銷(xiāo)前未身故的，需要提供的資料包括7種：出院結算發(fā)票（原件）；醫院診斷書(shū)（原件）；病歷復印件及費用總明細；患者本人基本醫療保險診療手冊或社?？ǎㄔ?；患者本人銀行卡（借記卡原件及復印件）；患者本人身份證（原件及復印件）；意外出險證明或責任認定書(shū)（可以為復印件，視出險原因分類(lèi)提供）。
    患者申請報銷(xiāo)前已身故的，申請人（具有保險金請求權的人）持9種資料申請報銷(xiāo)：出院結算發(fā)票（原件）、醫院診斷書(shū)（原件）、病歷復印件及費用總明細、患者本人基本醫療保險診療手冊和醫?？ǎㄔ?；申請人本人身份證原件及復印件；保險金領(lǐng)取人的銀行卡（借記卡）原件及復印件；法定繼承人告知表（意外傷害險服務(wù)中心提供固定格式）；所有法定繼承人身份證復印件；意外傷害證明或責任認定書(shū)（可以為復印件，視出險原因分類(lèi)提供）。
    需要注意的是，非保險人權益人代辦申請時(shí)，除提供以上資料外，還需提供保險金權益人授權委托書(shū)（意外傷害險服務(wù)中心提供固定格式）及代辦人的身份證原件及復印件。

    第三人責任事故可申請先行支付

    應由第三人承擔的意外傷害事故賠償責任，經(jīng)意外事故責任認定部門(mén)認定由參保人員承擔部分責任的，其個(gè)人承擔的部分醫療費用由意外傷害險報銷(xiāo)。
    應由第三人全額承擔的醫療費用，但無(wú)法確定第三人或第三人無(wú)力支付的，經(jīng)意外事故責任認定部門(mén)或司法機關(guān)核定后，意外傷害險服務(wù)中心可根據參保人員先行支付的申請，從意外傷害險資金中先行給付。對不符合先行支付條件的，意外傷害險服務(wù)中心應在5個(gè)工作日內書(shū)面告知參保人員，并說(shuō)明不予先行支付的原因。
    意外傷害保險先行支付第三人應承擔的醫療費用的，參保人員需將追償權力轉移給意外傷害險承辦機構，由承辦機構負責向第三人追償。追償所得資金，用于償還意外傷害險先行支付的醫療費用。
    人壽太原分公司意外傷害險服務(wù)中心有關(guān)負責人表示，涉及第三人應承擔責任的事故證明材料包括：出險當地公安機關(guān)的事故證明材料、法院判決證明、案件調解證明、事故責任認定書(shū)（交通事故）等。上述材料包含不同類(lèi)型出險責任的事故證明材料，實(shí)際工作中可根據事故性質(zhì)分類(lèi)提供。需先行支付的還應填寫(xiě)先行支付申請及追償權轉讓書(shū)。

本報記者　王斌

    ○特別提醒

    1
    意外傷害是指突發(fā)、外來(lái)、非本人意愿造成人身傷害的客觀(guān)事件。參保人員因意外傷害發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，由意外傷害險報銷(xiāo)。具體報銷(xiāo)時(shí)，需要注意兩點(diǎn)：一是報案，二是備齊相關(guān)資料。
    2
    在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害等情形，應當被認定為工傷，由工傷保險基金解決相關(guān)待遇，不在意外傷害險范圍內。
    3
    參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內未提出申請的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害報銷(xiāo)權益。